申请人：（基本情况）

请求事项：

  延期执行（）Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书

事实与理由：

  （写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等）

  此致

          ΧΧ  人民法院

                                申请人：

                                年 月 日